PROTOCOLE D'ÉVALUATION D'UNE DEMANDE DE TRANSFORMATION HORMONO-CHIRURGICALE (THC) DANS LE CADRE DU TRANSSEXUALISME

Établi autour d’une pratique initiée il y a plus de vingt ans par un psychiatre (Pr J. Breton), un endocrinologue (Pr J.P. Luton) et un chirurgien (Pr P. Banzet), ce protocole est celui de l'équipe parisienne de prise en charge du transsexualisme. Il guide l’évaluation d’une demande de transformation hormono-chirurgicale (THC), il suggère les bilans à pratiquer et recommande une pratique collégiale. Il n’a aucune base légale et il n’est pas définitif mais susceptible de révisions. Il ne repose actuellement que sur l’expérience des praticiens qui l’ont établi, mais il semble reconnu par la Sécurité Sociale, le Conseil de l’Ordre des Médecins et les Tribunaux.

Il est soumis au « candidat transsexuel » par le premier membre de l’équipe qu’il consulte. Ce premier contact, d’une grande importance, permet de préciser d’emblée les conditions et la finalité de cette évaluation. Le patient est averti qu’il s’agit avant tout d’une démarche diagnostique, à la fois médicale et psychologique, qui consistera à préciser les caractéristiques de sa dysphorie de genre, la nature de celle-ci et ses éventuelles conséquences psychosociales. Il est également averti que, durant cette période d’observation d’au moins deux années, il ne sera pris aucune décision thérapeutique susceptible d’avoir des conséquences irréversibles. Sont donc proscrits jusqu’au terme de cette période, les prescriptions d’œstrogènes chez les hommes, de testostérone chez les femmes, et toute intervention chirurgicale destinée à modifier les caractères sexuels du sexe biologique d’appartenance (par exemple : mammoplastie, modifications de l’architecture faciale…). Si, à l’issue de cette évaluation, il est établi que le patient présente un syndrome transsexuel primaire générant une souffrance psychique chronique et entraînant un retentissement socio-professionnel et affectif majeur et que la THC apparaît comme la solution thérapeutique la plus adaptée, après échec d’autres moyens thérapeutiques, en particulier psychothérapiques, l’équipe pluridisciplinaire s’engage à en faciliter sa réalisation et à proposer un suivi et un accompagnement dans les meilleures conditions possibles.

Certains transsexualismes, d'installation tardive, parfois après plusieurs années de vie conjugale, entrent dans le cadre de transsexualismes dits "secondaires". Les critères d'évaluation en vue d'une éventuelle THC tiennent alors le plus grand compte de l'entourage familial. 

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Pour certains, elle devrait se limiter à la recherche d’éventuelles anomalies mentales pouvant contre-indiquer la THC : transvestisme fétichiste, schizophrénie avec idées délirantes de thématique de métamorphose sexuelle, psychopathie avec demande de traitements hormonaux féminisants à visée utilitaire (prostitution). Dans l’esprit du protocole, l’objectif est d’établir un diagnostic positif de trouble de l’identité de genre. Cette évaluation consiste en des entretiens réguliers au cours desquels est effectué, de façon traditionnelle, un examen psychiatrique complet. La psycho-biographie doit être minutieusement reconstituée et, dans la mesure du possible, précisée et nuancée par l’entourage, en particulier par les parents. 

La rencontre avec les familles apporte des informations précieuses, parfois méconnues du patient lui-même, et peut contribuer au diagnostic et à la recherche étiopathogénique. Certains patients peuvent s’opposer à cette rencontre. De même, certaines familles refusent formellement de « cautionner » cette prise en charge spécialisée en rencontrant l’équipe médicale. L’existence d’une compréhension de la procédure de réassignation et d’un soutien par la famille améliore le pronostic ultérieur.  

Nombreux sont les patients tentés par l’auto-administration d’hormones disponibles dans des « marchés parallèles », parfois auprès de médecins inexpérimentés ou complaisants. De tels patients doivent être informés que, s’ils suivent une hormonothérapie « parallèle », les effets de celle-ci sur leur psychisme rendront moins fiable cette évaluation psychiatrique. Elle devra être interrompue pour permettre le bilan endocrinologique. Elle les expose en outre à des effets physiques irréversibles. 

Cette évaluation n’est pas une prise en charge à visée psychothérapique et une telle démarche, de préférence tout à fait indépendante de l’évaluation, est vivement recommandée, le psychothérapeute restant en dehors de la décision de réassignation.

Lorsqu'elle est parvenue à son terme, l'évaluation psychiatrique est systématiquement complétée par l'avis d'un deuxième psychiatre spécialisé de l'équipe.

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Prise en charge à 100 %

 Il est admis par la plupart des Caisses d’Assurance Maladie que le syndrome de trouble de l’identité de genre constitue une affection de longue durée au titre des troubles graves de la personnalité. Cette assimilation nous paraît, dans certaines situations, inappropriée. Des patients présentant les critères diagnostiques de trouble de l’identité de genre et demandeurs d’une THC apparaissent en effet indemnes de tout désordre grave de la personnalité selon les définitions actuelles.

« Real-life test »

 Afin de favoriser cette indispensable expérience de réalité que constitue l’adoption de l’apparence de l’autre sexe, il peut être délivré un certificat attestant que « le sujet se présente sous une apparence féminine (ou masculine) pour des raisons exclusivement médicales ». Nous considérons, comme les spécialistes américains que cette épreuve ne doit pas se limiter à un travestissement occasionnel et qu’elle est une condition préalable à toute décision de transformation.

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Réalisé par des psychologues cliniciens ayant acquis une expérience dans ce domaine, le bilan psychologique comporte des tests de niveau (vocabulaire, logique abstraite) et des tests de personnalité (tests projectifs et questionnaire). Il contribue à la pluridisciplinarité de l’approche clinique. Le bilan psychologique permet de repérer ou confirmer des troubles de la personnalité qui sont parfois masqués par une cristallisation autour de la dysphorie de genre. Il apporte également des éléments d’appréciation du risque de décompensation, en particulier psychotique ou de passage à l’acte suicidaire. Il permet, enfin, de situer la demande de changement de sexe dans un contexte psychologique plus large. Le questionnaire permet une comparaison empirique entre le fonctionnement psychologique du sexe biologique et du sexe d'arrivée. La répétition de ces tests peut être justifiée, durant les deux années minimales requises pour l’évaluation de l’indication de THC, en fonction de l’évolution clinique.

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Il est une étape diagnostique et pronostique essentielle pour le patient tout en contribuant à une recherche biologique de large spectre sur le trouble dont il souffre. Nous ne détaillerons pas ici la liste (évolutive) des examens pratiqués. Ils ont un triple objectif dans l’esprit du protocole d’évaluation :

- La recherche clinique et biologique d’une affection susceptible d’entraîner ou de favoriser un trouble de l’identité de genre. Selon le DSM-IV, le trouble de l’identité de genre n’est pas concomitant d’une affection responsable d’un phénotype hermaphrodite. Ce bilan est donc le plus souvent « normal » et confirme l’intégrité du système hormonal.

- L’examen clinique détaillé permet d’évaluer les caractères sexuels secondaires et des organes génitaux externes avant leurs éventuelles modifications ultérieures.

- La recherche d’affections ou anomalies qui pourraient contre-indiquer un éventuel traitement hormonal ultérieur (adénome hypophysaire, A.V.C., diabète non équilibré, H.T.A. sévère…), sachant qu’après castration, ce traitement sera indispensable et définitif.

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Comme le précédent, il comporte un examen clinique permettant de constater l’état des organes sexuels, de rechercher des anomalies physiques susceptibles de gêner une éventuelle intervention ultérieure (obésité majeure par exemple) et d’éliminer une contre-indication opératoire (troubles de l’hémostase, décompensation d’une séropositivité…). Il permet aussi au chirurgien de délivrer une information éclairée au patient, souvent mal renseigné, et d’évaluer, de son point de vue les motivations de la demande de celui-ci.

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Les médecins, chirurgiens et psychologues qui ont participé à l’évaluation se réunissent régulièrement. Fonctionnant comme « une commission », sans en avoir le statut officiel, cette réunion pluridisciplinaire est une instance décisionnelle. A chaque séance sont présentés, plusieurs cas qui ont fait l’objet de deux années d’évaluation et de suivi psychiatrique (y compris psychométrique) et ont bénéficié d’un bilan endocrinien et chirurgical diagnostique. A la lumière de toutes les informations recueillies, la « commission » choisit la démarche thérapeutique la plus adaptée : soit les critères diagnostiques d’un syndrome transsexuel primaire ne sont pas réunis ou ses conséquences psychosociales sont modérées et la THC demandée n’est pas acceptée ; soit le diagnostic est porté, le trouble a des conséquences majeures, il n’y a pas de contre-indication d’ordre psychiatrique, endocrinologique ou chirurgicale, et l’indication thérapeutique d’une THC est retenue. Cette décision doit être prise à l’unanimité. Quelle que soit cette décision, la poursuite du suivi psychiatrique et/ou psychothérapique est, dans la plupart des cas, justifiée. Elle peut être assurée par les médecins psychiatres membres de la commission ou d’autres praticiens selon le souhait des patients.  Si la THC a été décidée, un certificat médical attestant le diagnostic et l’indication thérapeutique, co-signé par le psychiatre, l’endocrinologue et le(s) chirurgien(s) concernés, est adressé au Médecin Conseil National de la Sécurité Sociale en vue d’obtenir une entente préalable pour la prise en charge de l’intervention chirurgicale. Le même certificat, mentionnant seulement les initiales du patient, est adressé, pour information, au Conseil National de l’Ordre des Médecins.

 Dès que la décision de THC a été prise, le traitement hormonal peut être initié. Il comporte deux phases : la première prévoit un traitement anti-hormonal, anti-androgénique chez l’homme et progestatif puissant bloquant la stimulation ovarienne chez la femme. Les effets de ces deux traitements sont réversibles. La deuxième phase comporte une œstrogénothérapie chez l’homme et la prescription de testostérone chez la femme. Ces prescriptions ont des effets irréversibles ou partiellement réversibles. La décision de les prescrire doit être considérée comme aussi grave que celle d’opérer. Elle doit reposer sur des critères diagnostiques tout aussi rigoureux et répondre à une véritable indication thérapeutique afin d’éviter les dérives trop souvent observées.

 Quant aux interventions chirurgicales, chez l’homme, il s’agit d’une castration bilatérale (ablation des testicules, des corps caverneux et spongieux) suivie de la création d’un néo-vagin tapissé par la peau pénienne retournée en doigt de gant et de grandes lèvres à partir du scrotum. Il est réalisé un néo-clitoris grâce à un lambeau en îlot neurovasculaire taillé au niveau du gland et une urétrostomie périnéale.

Chez la femme, il s’agit d’une mammectomie et d’une hystéro-ovariectomie non conservatrice. Elle est éventuellement complétée par une phalloplastie. Quelle que soit la méthode de cette dernière, les résultats sont plus satisfaisants sur le plan morphologique que sur le plan fonctionnel ; il est à noter qu’elle n'est pas exigée pour obtenir le changement d’état civil.

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IL EST INUTILE DE  PRENDRE UN RENDEZ-VOUS DE CHIRURGIE ou D'ENDOCRINOLOGIE TANT QUE LE DIAGNOSTIC DE TRANSSEXUALISME N'A PAS ÉTÉ ÉTABLI PAR UN DES PSYCHIATRES DE l'ÉQUIPE.