Aspects psychiatriques

Les aspects psychiatriques

Préalable

Le sentiment que l’on a de sa propre identité sexuelle est un phénomène complexe. Pour l’immense majorité des individus il y a concordance entre le sexe anatomique et le sentiment d’être homme ou femme. Chez un petit nombre de personnes, le sentiment d’être homme ou femme peut différer de leur propre sexe anatomique.

 

Le concept de genre « psychologique » qui correspond au sentiment que l’on a de sa propre identité sexuelle indépendamment de l’identité biologique, et indépendamment de l’attirance pour tel ou tel sexe, permet de mieux décrire les variations que l’on peut rencontrer dans des catégorie de personne dites transgenres, transsexuelles ou de genre non conforme.

 

Ce sont les travaux actuels d’anthropologie et de sociologie qui ont le mieux décrit qu’il peut y avoir une grande variabilité entre le sexe biologique et le genre psychologique.

 

Ainsi on peut parler de non conformité de genre quand l’identité, le rôle ou l’expression de genre d’une personne diffère de celui qu’on attend selon la norme culturelle pour les personnes d’un sexe déterminé, alors que la dysphorie de genre, est un terme médical qui décrit l’inconfort et la souffrance liés à la discordance qui existe entre l’identité de genre d’une personne et son sexe d’assignation à la naissance qui peut aboutir pour elle à un sentiment d’erreur de la nature qui l’a fait naître dans le mauvais corps.

 

Les personnes de genre non conformes peuvent éprouver à certains moment de leur vie une dysphorie de genre variable et inconstante et ne se traduisant pas toujours par une demande de soins médicaux pour la transformation de leur corps.

 

Chez les personnes transsexuelles, le sentiment de genre inapproprié apparaît précocement dans leur vie, se traduisant par des comportements de jeux, de travestissement, de relations, correspondant à leur identité sexuelle psychologique. Lorsque ce sentiment devient une souffrance de plus en plus difficile à vivre aboutissant à une dysphorie de genre cela les amène à demander des soins médicaux pour les aider à mettre l’apparence de leur corps en harmonie avec leur sentiment identitaire.

 

Toutes les personnes ayant un sentiment de non conformité entre leur identité sexuelle psychologique et leur identité assignée à la naissance ne sont pas transsexuelles et ne demandent pas des soins irréversibles, ce sont des personnes transgenres pour lesquelles leur attentes et comportements sont très variables ; pouvant se satisfaire de vêtements neutres et de modes de vie de rôle de genre variable jusqu'à des modifications plus corporelles sans aller jusqu'à des modifications génitales.

 

Ce qu’il faut retenir c’est que ces différences peuvent susciter chez autrui des attitudes de rejet ou de discrimination qui ne peuvent qu’aggraver la souffrance de ces personnes en mal identitaire. Ce sont des points auxquels travaille la Commission Européenne des droits de l’Homme afin de protéger les personnes transsexuelles et transgenres de la discrimination au travail comme dans leurs familles ou les lieux publics.

 

Les causes de ce mal être et de ce besoin impérieux qu’ont les personnes transsexuelles à changer leur corps au prix de parcours de soins longs et difficiles ne sont pas connues ; des hypothèses sociologiques, psychologiques, biologiques et génétiques sont en cours d’études. Comme souvent, la coexistence de facteurs individuels de vulnérabilités et de facteurs environnementaux pourrait expliquer selon les cas la profondeur de la symptomatologie.

 

Quoi qu’il en soit lorsque la dysphorie est trop importante seuls les soins médicaux permettant de mettre en conformité l’identité psychologique avec l’apparence du corps permettent à l’heure actuelle à ces personne de vivre une vie pratiquement normale selon leurs ressources adaptatives personnelles.

 

C’est dans cette perspective que des programmes de soins coordonnés ont été mis en place en France depuis plus de 30 ans, évoluant avec les progrès de la chirurgie et de la prescription hormonale.

 

S’agissant de traitement lourds, difficiles et irréversibles, ils justifient une période d’évaluation préalable afin :

 

  • d’écarter une contre-indication médicale ou psychologique

  • de vérifier la stabilité de la demande

  • d’évaluer les bénéfices/risques du traitement

 

 

Souvent le sentiment d’urgence que peuvent éprouver certaines personnes leur fait mal supporter une attente dont elles ne comprennent pas le sens. Elles n’ont pas forcément conscience des règles éthiques qui s’imposent à tout médecin [1] , par exemple qu’avant toute chose, il ne doit pas nuire et il ne doit procéder qu’à des actes à visée thérapeutique.

 

Beaucoup de forums de discussion « de bons conseils » sur internet font dans ce domaine autant de ravages que dans d’autres domaines de la médecine, comme on est en train de s’en rendre compte aujourd’hui après une phase d’enthousiasme devant les bénéfices apparents de cette communication interplanétaire ; il faut toujours avoir à l’esprit que soi et l’autre sont deux personnes, que ce qui convient à l’un ne peut convenir à l’autre qu’après une évaluation d’un professionnel expérimenté. Dans les forums chacun se dit « expert » à partir de sa propre expérience mais l’expertise médicale est une compétence acquise avec le temps, éclairée par la connaissance scientifique et par l’expérience du travail pluridisciplinaire.

 

Enfin il règne souvent une grande confusion entre identité sexuelle et orientation sexuelle, qui répondent à deux questions différentes : « qui suis-je ? » pour l’identité et « qui m’attire? » pour l’orientation. La personne transsexuelle ne se différencie pas par son orientation sexuelle qui est aussi variable que celle de la population générale, et cela selon son identité de genre.

Évaluation pour la prise en charge médicale du transsexualisme

Avant toute prise en charge d’une dysphorie de genre à type de transsexualisme, un diagnostic différentiel et un diagnostic d’éligibilité à un Traitement Hormono-Chirurgical (THC) sont établis par une équipe pluridisciplinaire spécialisée.

 

Une équipe spécialisée est une équipe pluridisciplinaire travaillant le plus souvent en milieu hospitalier et universitaire, à jour des connaissances scientifiques internationales dans le domaine et ayant acquis une expertise dans le temps par son expérience et son recrutement dans le domaine s’assortissant de plusieurs centaines de personnes suivies. A ne pas confondre avec un « réseau » de spécialistes correspondants, prenant les personnes en charge en coordination avec cette équipe qui seule prend la décision de la THC et de ses conséquences.

 

En l’état actuel de nos connaissances, seul le Traitement Hormono-Chirurgical (THC) a montré son efficacité dans le soulagement de la souffrance des personnes transsexuelles. Les bouleversements que le THC suppose (d’ordre corporels, psychologiques, affectifs, familiaux, sociaux, professionnels..) imposent une adaptation de la durée de la phase d’évaluation à chaque cas particulier.

Rôles des psychiatres et des psychologues

Le but des psychiatres et psychologues est de distinguer le transsexualisme qui relève de soins, d’autres situations de mal-être de l’identité sexuée ne justifiant pas ces soins, qui peuvent même être très dangereux.

 

Cette évaluation tient compte de la biographie recueillie auprès de la personne et idéalement complétée par sa famille.

 

La personne qui vient pour un sentiment de mal-être dans son genre biologique en consultation exprime souvent dès la première consultation sa détresse et l’urgence d’une THC Le rôle des psychiatres est de la rassurer et de lui faire entendre qu’il faut prendre le temps de décrypter ce qui serait un vécu correspondant à d’autres problèmes qu’il leur faut dépister mais que quelle que soit l’issue de cette évaluation il y aura une solution adaptée.

 

Il faut savoir que certains épisodes de délire de transformation corporelle peuvent donner la même conviction de ne pas appartenir à son genre biologique ; il peut aussi y avoir confusion avec le sentiment apaisant que peut donner le port de vêtement de l’autre sexe pour certaines catégories de transvestisme ; des moments de vie difficiles entrainant des dépressions, (séparation, identité non consolidée)qui peuvent donner le sentiment de non adaptation à son sexe biologique ou de refus des stéréotypes comportementaux de rôles sexuels. Dans ces cas la réassignation sexuelle hormono-chirurgicale n’est pas la solution et l’évaluation et le temps qu’elle nécessite pour trouver des solutions de mieux être est indispensable afin d’éviter des transformations d'autant plus injustifiées qu'elles sont irréversibles.

 

Ainsi l’évaluation psychiatrique s’attache à dépister et mesurer les facteurs indicateurs de risque pour le pronostic : troubles de l’humeur, de la personnalité, abus de substances, manques affectifs et familiaux de l’enfance, précarité sociale, etc., afin de trouver les solutions qui peuvent soutenir la prise en charge. Un des facteurs les plus importants à travailler est la compréhension insuffisante que pourrait avoir la personne en souffrance des limites du traitement médical, difficulté qui s’assortit d’attentes irréalistes qui risquent d’être sources de déceptions, revendications, et de réactions suicidaires à venir. Le rôle du psychiatre après l’évaluation est de :

 

 

  • discuter et informer la personne des facteurs pronostiques négatifs et positifs qui ont été mis en évidence, et des bénéfices et risques éventuels de la THC dans son cas personnel ;

 

  • lui proposer éventuellement un accompagnement ou une prise en charge spécifique et personnalisée en fonction des facteurs de vulnérabilité éventuellement mis en évidence lors de l’évaluation ; parfois de conseiller un travail psychothérapique par un professionnel extérieur à l’équipe et ciblé sur ces fragilités.

 

 

Les psychologues peuvent également travailler à l’accompagnement de la personne et de sa famille, la pratique des tests psychologiques permet également une évaluation de la personnalité et des indicateurs de vulnérabilités psychologiques.

 

Une fois la décision prise en équipe de procéder à une THC , l’équipe de psychiatres et de psychologues accompagnera non seulement la personne mais elle pourra aussi assister l’équipe pluri-disciplinaire si elle est confrontée à des difficultés liées à la personne.

 

[1] http://www.conseil-national.medecin.fr/code-de-deontologie-1210

Présentation des aspects psychiatriques dans la prise en charge du transsexualisme