Endocrinologie

Prise en charge endocrinologique

L’endocrinologue intervient au cours de trois étapes lors de la prise en charge des personnes consultant pour une dysphorie de genre :

 

 

  • lors de l’évaluation et de l’accompagnement psychiatriques avec la réalisation d’un bilan clinique, endocrinologique et biologique

 

  • après la décision d’éligibilité à l’hormonothérapie prise lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) pour la prescription du traitement

 

  • et enfin pour assurer la surveillance de l’hormonothérapie.

 

 

Il est important que l’endocrinologue consulté travaille au sein de l’équipe de soins pluridisciplinaire et experte pour assurer une prise en charge globale du patient dans les meilleures conditions.

Evaluation initiale

Le bilan est réalisé habituellement dans le cadre d’une hospitalisation de jour, et comporte :

 

 

  • un entretien au cours duquel sont évoqués une synthèse de la biographie, les antécédents médicochirurgicaux personnels et familiaux et aussi les attentes de l’hormonothérapie. Un examen clinique complet est réalisé.

 

  • des examens complémentaires associant des dosages hormonaux, un bilan métabolique et biologique général, des explorations échographiques (pelvienne ou testiculaire). Ces examens permettent d’évaluer les risques, notamment vasculaires, et de rechercher des pathologies contre-indiquant ou nécessitant une adaptation de l’hormonothérapie.

L'hormonotherapie

Généralités

Le traitement n’est prescrit qu’après discussion collégiale lors d’une RCP. Cette prescription est réalisée lors d’une consultation; les informations données concernent les effets bénéfiques de l’hormonothérapie, ses limites, les effets secondaires potentiels et les risques.

 

La prescription est adaptée à chaque patient en tenant compte de l’âge, de l’évaluation du risque cardiovasculaire (tabac, diabète, dyslipidémie, hypertension artérielle, antécédents cardiovasculaires familiaux), des antécédents médico-psychologiques, du recours éventuel à des interventions de médecine ou de chirurgie esthétique, et bien sûr tient compte de la réactualisation des données médicales et scientifiques.

 

La plupart des changements physiques constatés se feront progressivement au cours des deux premières années.

 

Il est important d’insister sur la sensibilité individuelle de l’action des hormones, et le patient doit être averti que les modifications constatées ne seront pas toujours conformes aux attentes, qui doivent donc rester réalistes.

 

Au terme de l’entretien, il est indispensable que le patient ait compris, en discutant avec l’endocrinologue et en posant toutes les questions nécessaires, les bénéfices, les risques psychologiques et physiques ainsi que les conséquences psychosociales de l’hormonothérapie . Cela permet aussi de discuter de la fiabilité et de la nuance à apporter aux informations recueillies sur internet, et de mettre en garde contre la tentation et les dangers de l’automédicalisation.

 

Il est également souhaitable d’éviter la prescription souvent compassionnelle d’un médecin qui n’est pas spécialisé dans la prise en charge des patients souffrant de dysphorie de genre, et ce d’autant que certaines modifications physiques peuvent être irréversibles.

 

Le patient est également informé qu’il s’agit d’une prescription hors AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) tant qu’il n’aura pas obtenu son changement d’état civil.

 

Ces informations sont délivrées dans le cadre d’un consentement éclairé.

L'hormonothérapie des patients FtM (Femme vers Homme)

  • Un traitement progestatif est souvent prescrit pour supprimer les règles, assez précocement dans la prise en charge après la réalisation du bilan initial.

 

  • La virilisation est obtenue grâce à l’administration d’androgènes ; plusieurs molécules sont disponibles, la plus couramment utilisée est l’Enanthate de Testostérone (commercialisée sous le nom d’Androtardyl) sous forme injectable intramusculaire.

 

  • La voie orale est peu prescrite car les taux de testostérone délivrés sont irréguliers ; les autres molécules disponibles (patch, gel, testostérone injectable de longue action) peuvent être proposées mais elles ne sont pas remboursées par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie et sont coûteuses.

 

  • Les doses utilisées sont augmentées progressivement pour obtenir une bonne imprégnation androgénique avec la meilleure tolérance possible.

 

  • La virilisation observée associe une augmentation de la pilosité du visage et du corps, une modification de la voix qui devient plus grave, une augmentation de la masse musculaire ( surtout si elle est favorisée par de l’exercice physique régulier) , une redistribution abdominale de la masse graisseuse ; il faut également signaler une augmentation de la libido (désir sexuel) et une augmentation de la taille du clitoris.

    Les effets secondaires cliniques les plus fréquents sont l’apparition ou l’aggravation d’une acné , une prise de poids, une augmentation du taux de globules rouges (polyglobulie) et plus tardivement une chute des cheveux.

L'hormonothérapie des patients MtF (Homme vers Femme)

  • Avant la chirurgie la production et ou l’action de la testostérone doivent être diminuées avec des molécules anti androgéniques ; la plus couramment prescrite est l’acétate de cyprotérone administrée par voie orale ; les agonistes de la GnRH , administrés par voie injectable, peuvent être également utilisés.


    La féminisation est obtenue par les oestrogènes.


    En raison du risque accru d’accidents thromboemboliques (phlébites, embolies pulmonaires) l’étinylestradiol n’est pas utilisé.


    Le 17 b oestradiol oral est prescrit chez les sujets jeunes sans risque cardiovasculaire identifié.


    L’oestradiol par voie transdermique (gel, patch) est prescrit chez les sujets plus âgés ou s’il existe des facteurs de risque cardiovasculaires ou des maladies nécessitant une adaptation de l’oestrogénothérapie sans cependant de contre indication.


    Il est essentiel de respecter la posologie prescrite car le risque d’effets indésirables augmente avec le dosage.

 

  • Les effets combinés des antiandrogènes et des oestrogènes associent un développement mammaire qui reste souvent modéré, un diminution progressive de la pilosité (qui nécessite fréquemment un traitement complémentaire par laser), une baisse de la libido (désir sexuel), une diminution voire un arrêt des érections spontanées ; une redistribution plutôt gynoïde (fesses, hanches) de la graisse et une légère diminution de la masse musculaire avec parfois une prise de poids sont constatées de même qu’une modification de la peau qui devient moins grasse, plus fine. Le traitement a également un effet sur la chute des cheveux qui est ralentie.

Surveillance

  • Après l’instauration du traitement une surveillance est assurée régulièrement (tous les 3 à 6 mois) au cours des deux premières années.


    La surveillance clinique permet d’évaluer la transformation et l’imprégnation hormonale, de rechercher d’éventuels effets secondaires et de prévenir les facteurs de risque cardiovasculaires (arrêt du tabac, importance de l’équilibre alimentaire et de l’activité physique).


    Une surveillance biologique est réalisée tous les 6 à 12 mois associant un dosage de la glycémie (taux de sucre), du bilan lipidique (cholestérol- triglycérides), du bilan hépatique (foie ) et chez les patients FtM de la NFS (numération formule sanguine , pour surveiller le taux de globules rouges).


    Les dosages hormonaux sont également pratiqués, l’objectif étant de maintenir des taux dans les valeurs normales, physiologiques.

 

  • L’hormonothérapie est maintenue au long cours pour entretenir les effets obtenus ; le dosage est ajusté selon l’âge, d’éventuelles modifications de l’état de santé ou tout autre facteur susceptible d’interférer avec le traitement.


    Le rapport bénéfice/risque doit toujours être réévalué et discuté avec le patient.


    Chez les sujets MtF une mammographie est recommandée tous les 2 à 5 ans.


    Des examens plus complets sont réalisés en moyenne tous les 5 ans pour évaluer l’imprégnation hormonale, le risque vasculaire et la densité minérale osseuse (surtout si le traitement n’ a pas été suivi régulièrement).


    L’arrêt intempestif et prolongé de l’hormonothérapie par le patient après la chirurgie exposerait au risque de diminution de certaines modifications physiques, de bouffées de chaleur gênantes et de déminéralisation osseuse (ostéoporose).


    En revanche, l’âge auquel le traitement est éventuellement arrêté est discuté au cas par cas.

    La surveillance au long cours peut être assurée par un endocrinologue ou par un médecin généraliste choisi par le patient en collaboration avec l’endocrinologue référent.

Présentation des aspects endocriniens dans la prise en charge du transsexualisme