INFORMATIONS PRÉOPÉRATOIRES DESTINÉES AUX PATIENTS TRANSSEXUELS MASCULINS CANDIDATS A UNE TRANSFORMATION CHIRURGICALE

(NB. La clarté des explications écrites repose sur une terminologie précise. La logique des genres de la langue française appliquée à l'anatomie et à la chirurgie oblige à parler au masculin "du patient" avant l'intervention, et au féminin "de la patiente opérée" après l'intervention. Il n'y a là aucune connotation morale, mais il est bien évident que cette subtilité sémantique déplaît à la personne concernée, dont on veille en pratique à ne froisser ni la sensibilité ni la conviction.)

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·    Une consultation d'anesthésie est nécessaire un mois au moins avant l'intervention. Des prélèvements d'autotransfusion sanguine y seront prescrits, dans le but d'éviter une transfusion avec du sang de donneur. Deux ou trois flacons de sang devront donc être prélevés dans le mois qui précède l'intervention.

·    La vaccination antitétanique doit être vérifiée, et complétée si nécessaire par le médecin traitant.

·    L'aspirine, les anti-inflammatoires et/ou les médicaments qui en contiennent sont formellement interdits pendant les 10 jours qui précèdent l'intervention, afin de réduire le risque hémorragique.

Le tabac doit être arrêté trois semaines au moins avant l'intervention, afin de réduire le risque de nécrose de la peau du néo-vagin. Attention, les patches à la nicotine comportent le même risque de nécrose.

·    Le traitement hormonal par oestrogènes doit être arrêté un mois avant l'intervention, afin de réduire le risque thrombo-embolique.

·    Pour lutter contre ce risque de phlébite, des bas de contention élastique en coton (classe 2) doivent être achetés pour être fournis le jour de l'hospitalisation, la veille de l'intervention.

Il est vivement conseillé de commencer le régime alimentaire sans résidus quelques jours avant l'hospitalisation.

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L'intervention chirurgicale a pour buts l'ablation des deux testicules, l'amputation de la verge, et la création d'un vagin (tapissé par la peau de la verge, insensible) et d'un clitoris vivant et sensible.

Sa durée est de 2 à 4 heures, variable selon l'intensité des saignements et la nécessité ou non d'une greffe cutanée.

Si le vagin semble trop court pendant l'intervention, il peut être immédiatement allongé par une greffe de peau totale prélevée sur le scrotum et/ou dans le pli de l'aine, au prix d'une cicatrice supplémentaire à ce niveau.

Pendant l'intervention, qui est réalisée en position gynécologique, les principaux risques sont :

·    Une compression jambière localisée exagérément prolongée, avec un risque de nécrose musculaire ischémique (syndrome de loge) et/ou un risque de paralysie du nerf sciatique poplité externe (sensibilité du dos du pied, muscles releveurs externes du pied). Pour diminuer ce risque, des jambières spéciales sont installées sur la table d’opération ; elles protègent la jambe avec des coussins de gel de silicone.

·    Une blessure opératoire du rectum lors du décollement destiné à créer le néo-vagin est très rare mais possible (environ 1 cas sur 100). Si elle survient, elle est immédiatement réparée par suture et n’entraîne en pratique aucune conséquence.

·    Une phlébite, avec risque d'embolie pulmonaire. C’est pour diminuer ce risque qu’il faut arrêter les hormones un mois avant l’intervention, que des bas de contention sont préconisés pendant l’intervention, et que des anticoagulants sont injectés chaque jour pendant toute la durée de l’alitement..

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·    dans le but de favoriser la cicatrisation du néo-vagin, le lever est interdit pendant 6 à 7 jours. De même, tout ce qui favorise les efforts de poussée abdominale est combattu (régime sans résidus, antidiarrhéique, tabac déconseillé). Un traitement anticoagulant par injections sous-cutanées quotidiennes est prescrit, afin de réduire le risque de phlébite lié à l'alitement prolongé.

·    Il est recommandé de boire beaucoup d'eau (2 à 3 litres par jour) pour réduire le risque d'infection urinaire lié à la sonde, qui est conservée pendant une semaine.

·    Un traitement antibiotique prophylactique, commencé pendant l'intervention, est poursuivi pendant les 48 heures suivantes dans le but de réduire le risque de gangrène du périnée.

·    Les pansements sont refaits tous les jours, et il est habituel de constater des saignements importants de la région opérée, qui peuvent parfois conduire à des transfusions sanguines. Des ecchymoses plus ou moins étendues sont banales dans la région opérée. La surveillance quotidienne a pour but dans les 3 ou 4 premiers jours de dépister un hématome postopératoire, qui nécessiterait d'être évacué et drainé sous anesthésie générale.

·    Le pansement qui maintient le vagin en place ("bourdonnet") est retiré vers le 6ème jour, date à laquelle sont autorisés le lever et un régime alimentaire normal . A partir de ce moment, le port d'un conformateur vaginal est préconisé, qui peut être réalisé avec des compresses roulées de façon serrée et entourées par un préservatif lubrifié par de la pommade de vaseline. Ce conformateur a pour but de s'opposer à la rétraction naturelle qui accompagne les phénomènes de cicatrisation pendant les 2 ou 3 premiers mois qui suivent l'intervention. Il doit donc si possible être porté jour et nuit, ce qui n'est pas toujours réalisable. Un certain apprentissage est nécessaire pendant les premiers jours pour mettre correctement ce conformateur en place dans le vagin, en évitant les orifices des lames de drainage.

NB. Ce petit conformateur souple n'a évidemment aucune ambition de dilater le vagin ou d'en augmenter les dimensions. Si cela est nécessaire, l'emploi d'un conformateur rigide de dilatation, très différent, vous sera préconisé et expliqué ultérieurement, après la cicatrisation complète, lorsque les tissus seront suffisamment solides pour le supporter. Mais un conformateur rigide est certainement contre-indiqué dans les suites immédiates de l'opération, car il risquerait de nécroser la peau du vagin (voir plus loin).

·    La sonde urinaire est retirée vers le 7ème ou 8ème jour. Des problèmes de rétention urinaire réflexe sont souvent observés au moment de ce sevrage. Ils conduisent à replacer immédiatement une sonde urinaire, qui sera alors laissée en place trois semaines supplémentaires. Cette sonde n'empêche pas la sortie de l'hôpital et le retour à domicile.

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·    En l'absence de complications, la sortie a lieu habituellement vers le 9ème ou 10ème jour après l'intervention. Les soins locaux quotidiens sont très simples et peuvent être réalisés par la patiente seule : douche à l'eau et au savon, conformateur vaginal (voir plus haut), et protection du slip.

Lorsqu'il est autorisé, le retour à domicile peut se faire sans risques par les transports en commun (train et avion compris).

·    La cicatrisation complète est généralement obtenue en 4 à 6 semaines. Il n'est pas nécessaire de faire retirer les fils, qui se résorbent spontanément.

·    Dans certains cas rares, une nécrose de la peau du vagin plus ou moins étendue peut être observée dans les jours qui suivent l'ablation du bourdonnet. Cette nécrose peut être liée à plusieurs causes, parmi lesquelles le tabagisme est bien connu. C'est la raison pour laquelle le tabac doit si possible être totalement arrêté au moins trois semaines avant l'intervention et 3 semaines après l'intervention. La nécrose de la peau du vagin nécessite des pansements gras pluriquotidiens. Selon son importance, elle peut retarder la cicatrisation de plusieurs semaines voire de plusieurs mois, et elle comporte un risque de retrécissement du vagin qui doit être combattu par des conformateurs rigides.

·    Pendant les premiers temps, les urines ne s'évacuent pas en jet unique, mais de façon dispersée. Malgré les précautions qui sont prises lors de l'intervention pour tenter de l'éviter, il existe par ailleurs un risque de retrécissement progressif du méat (orifice) urinaire avec la cicatrisation. Lorsqu'il est très serré, ce retrécissement peut faire l'objet d'une retouche chirurgicale.

·    Après cicatrisation, la morphologie extérieure de la vulve est habituellement très correcte.  Il existe cependant souvent une certaine asymétrie au niveau des grandes lèvres, qui est iée au passage sous la peau du pédicule du néoclitoris. La sensibilité de ce dernier est très souvent ressentie de façon désagréable pendant les premières semaines. Cette hypersensibilité est transitoire et s'améliore spontanément avec le temps.

·    Si une retouche est nécessaire pour améliorer l'aspect extérieur, ce qui est rare (15 à 20 % des cas environ), elle ne peut avoir lieu que lorsque la cicatrisation est complètement obtenue et assouplie, c'est à dire au moins trois mois après la première intervention. Il s'agit en règle générale d'une intervention mineure.

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Finalement, il faut savoir que le problème essentiel de la transformation chirurgicale concerne le vagin, dont les dimensions et la fonction ne sont pas toujours normales. Ses dimensions dépendent en effet avant tout de la quantité de peau qui est disponible au départ sur la verge, mais aussi de la conformation anatomique du bassin et du périnée. Ces dimensions sont souvent réduites. Par ailleurs, le vagin étant tapissé de peau et non de muqueuse, il doit être lubrifié lors des rapports sexuels.

En règle générale, si les interventions chirurgicales permettent d'obtenir des organes génitaux d'apparence extérieure voisine de la normale féminine, il est en revanche le plus souvent illusoire d'espérer que cette fonction soit tout à fait normale. Tout est néanmoins tenté pour s'en approcher le plus possible.

NB. La transformation chirurgicale est évidemment irréversible, et il est donc impossible de revenir à l'état antérieur.

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