ASPECTS CHIRURGICAUX

HYSTERECTOMIE OVARIECTOMIE

INFORMATION SUR LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE

DU TRANSSEXUALISME FEMININ

" Dans le cadre d’une prise en charge médico-chirurgicale d’une dysphorie de genre, vous allez bénéficier d’une intervention de déféminisation.

Une consultation chirurgicale pour avis sur l’indication chirurgicale est demandée par le psychiatre après une période d'évaluation d'environ 2 ans, ayant permis de poser un diagnostic de trouble précoce de l’identité, ne pouvant être assumé sans traitement médico-chirurgical.

Cette consultation est destinée pour le chirurgien à vérifier la permanence de la demande chirurgicale et à informer la patiente des modalités de prise en charge, du type d’intervention, et des éventuelles complications.

L’intervention réalise une hystérectomie avec ovariectomie et salpingectomie bilatérale condition nécessaire à un changement d’identité (ablation de l’utérus, des trompes et des ovaires).

Cette intervention peut être théoriquement menée par différentes voies : coelioscopique ou à ciel ouvert. Il est exceptionnel de pouvoir intervenir par voie vaginale dans la mesure où la très grande majorité des candidates sont vierges et n’ont jamais accouché. (difficultés techniques++) 

Cette technique d’hystérectomie laisse persister une partie du vagin mais la colpectomie totale (ablation complète du vagin) fermeture vulvaire dans le même temps est potentiellement dangereuse et n’est pas pratiquée.

En revanche, il peut être proposé une fermeture partielle de l’orifice vulvaire laissant persister un étroit canal vaginal sous-urétral et une ablation des petites lèvres.

L’hospitalisation a lieu dans le service de gynécologie : le personnel infirmier est compétent et possède une expérience approfondie de la prise en charge de ces patientes.

Un temps de mammectomie bilatérale (ablation des seins) est réalisé soit au cours de la même intervention, soit de façon indépendante.

Lors de la consultation d’information, le chirurgien s’enquiert des demandes éventuelles de phalloplastie. Cependant, les techniques actuelle ne donnent dans aucune équipe de résultats totalement satisfaisants :

-          tant sur le plan urinaire (miction par la verge)

-          - que sexuel, l’obtention d’érection étant soumise à une prothèse, les informations données mettent l’accent sur la côté aléatoire du résultat. "

(Pr JC Colau, 03/09/203)

MAMMECTOMIE

La mammectomie est une intervention qui a pour but d'amputer les seins. Elle est pratiquée sous anesthésie générale, et dure 1h30 en moyenne.  

Deux méthodes de mammectomie peuvent être proposées selon les cas :

• DANS LE CAS OÙ LES  SEINS SONT VOLUMINEUX :  la technique chirurgicale est celle d’une mammectomie avec cicatrice thoracique horizontale ou arciforme. Les aréoles sont diminuées de taille et posées en greffe de peau sur la ligne médio-claviculaire. 

• DANS LE CAS OÙ LES SEINS SONT PETITS  l’intervention proposée est une mammectomie sous cutanée par cicatrice péri-aréolaire, beaucoup plus petite que dans l'intervention précédente. La glande mammaire est retirée par la voie d’abord péri-aréolaire. De la peau est retirée tout autour de l’aréole afin d’aplatir au maximum le thorax. Malgré cela il peut persister de la peau et des plis péri-aréolaires disgracieux qui pourront nécessiter une deuxième voire une troisième intervention pour tenter de l'améliorer au maximum. Cette retouche éventuelle ne doit pas être pratiquée avant au moins 6 mois.

DANS LES DEUX CAS PRÉCÉDENTS, la glande mammaire est envoyée au laboratoire pour être analysée. Le pansement du thorax est compressif pour éviter les hématomes, et un drainage aspiratif est mis en place ("redons"). La pratique du sport n'est pas autorisée pendant au moins 1 mois après l'intervention. Comme toutes les cicatrices en général, l'aspect final est imprévisible, et ne peut pas être jugé avant 6 à 12 mois après l'intervention. Il existe un risque d'hypertrophie cicatricielle, qui peut nécessiter un traitement spécifique.

LES RISQUES DE COMPLICATIONS de cette intervention sont :

• l'hématome. Pour limiter le risque de saignement, il est interdit de prendre de l'Aspirine ou des médicaments anti-inflammatoires pendant les 15 jours qui précèdent l'intervention.

• l'infection

• la phlébite et son risque d'embolie pulmonaire. C'est pour tenter de limiter ce risque au minimum que des injections sous-cutanées quotidiennes d'anticoagulants sont prescrites systématiquement après l'intervention.

• la nécrose cutanée des régions décollées. Pour tenter de réduire ce risque, le tabac est interdit pendant les 15 jours qui précèdent et les 15 jours qui suivent l'intervention. 

• l'hypertrophie et/ou l'élargissement des cicatrices, imprévisibles.

PHALLOPLASTIE

De multiples procédés chirurgicaux sont utilisables pour réaliser une néo-verge. Le principe, dans tous les cas, reste le même : apporter un tissu cutané vascularisé dans la région pubienne et le tubuliser afin de lui donner la forme désirée.

Cette chirurgie a des limites :

• La verge reconstruite ne présente initialement pas de fonction urinaire ou érectile

• Elle est insensible

• Les risques d’échec de ces lambeaux ne sont pas nuls (nécrose cutanée plus ou moins complète liée à une vascularisation précaire). C'est pour tenter de diminuer ce risque que le tabac est interdit pendant les 3 mois qui précèdent l'intervention.

La technique que nous privilégions est celle qui utilise un lambeau cutané inguinal du fait de sa moindre morbidité et de sa plus grande fiabilité. L’alternative est celle du lambeau anté-brachial (dit « lambeau chinois ») que nous réservons au cas où la première solution n’est pas possible.

Les suites opératoires immédiates du lambeau inguinal

• Alitement et sonde urinaire pendant 4 jours puis marche avec béquilles pendant une dizaine de jours

• L’hospitalisation dure une semaine environ

• Pansement quotidien, après la douche, pendant 45 Jours environ ( l’extrémité de la verge est laissée en cicatrisation spontanée)

• Les douleurs sont importantes les premiers jours et nécessitent une prise en charge adaptée (éventuellement par dérivés morphiniques)

Les suites à plus long terme

• la verge se verticalise en 2 mois environ

• environ 6 mois après la phalloplastie, des implants testiculaires en silicone peuvent être placés dans les grandes lèvres par une courte incision cutanée. Il s’agit là d’une intervention beaucoup plus légère nécessitant 3-4 jours d’hospitalisation. Il est nécessaire  secondairement de « faire descendre les implants »  par des massages appropriés.

• Des plasties cutanées sont possibles :

• Au niveau de l’extrémité de la verge afin de réaliser un pseudo-gland

• Au niveau de la base de la verge pour diminuer le relief de la coudure

• Des prothèses d’érection semi-rigides ou gonflables peuvent théoriquement être positionnées dans la verge. Malheureusement, du fait des contraintes mécaniques importantes qu’elles subissent lors des rapports sexuels, la grande complication de ces implants est leur tendance quasi-systématique à s'exposer à travers la peau, ce qui conduit à leur infection, qui oblige à les retirer. Le risque est tel que nous déconseillons la méthode dans l'état actuel des choses.

• L'urétroplastie a pour but de permettre d'uriner par la verge. Malheureusement, quel que soit le procédé employé pour fabriquer un urètre dans la néo-verge (partie du lambeau, greffe cutanée, muqueuse appendiculaire, matériau synthétique, etc.), on observe constamment un rétrécissement très serré au niveau de son raccordement avec l'urètre naturel. Ce rétrécissement est responsable de complications urologiques sévères (difficultés ou impossibilité d'uriner). Le risque est tel que nous déconseillons la méthode dans l'état actuel des choses.